Prof. Dr. Oya Demirci | Jinekoloji & Perinatoloji Uzmanı

Doğum öncesi bakımın temel amacı, sağlıklı bir yenidoğanın doğmasına yardımcı olurken anneyi olası risklere karşı korumaktır. Bu, tıbbi veya gebelik komplikasyon riski yüksek olan hastaların belirlenmesini gerektirir. Riskli hastaların belirlenmesi kapsamlı tıbbi, gebelik, psikososyal ve aile geçmişinin alınmasıyla sağlanır. Hastanın geçmiş bilgileri ( kronik hastalık durumu, önceki gebelik ile ilgili sorunlar vs.), fizik muayene ve laboratuvar parametrelerinin değerlendirilmesi; tıbbi komplikasyon, gebelik komplikasyonları veya fetal anomaliler açısından yüksek risk altında olan hamile kişilerin belirlenmesine yardımcı olabilmektedir. Bu hastaların erken tespiti; gelişebilecek sorunların ve bunların yönetimini hastayla tartışma ve bazı durumlarda olumsuz sonuç riskini önlemek veya en aza indirmek için müdahaleler sunma fırsatı vermektedir.

Doğum öncesi bakıma ilk üç ayda, ideal olarak 10. gebelik haftasında başlanmalıdır, çünkü bazı doğum öncesi tarama ve tanı testleri 10 ila 11. gebelik haftalarında gerçekleştirilebilir.

Bakımın erken başlatılması aynı zamanda son adet tarihini tam olarak hatırlamayan hastalarda gebelik yaşının belirlenmesinde, klinik olarak şüphelenilmeyen fetal anomalilerin ve çoğul gebeliğin erken tespitini sağlayabilmektedir.

Kronik hastalıkları olan gebelerde vücut kitle indeksi, kan basıncı, bazal laboratuvar parametrelerinin değerlendirilmesi gebeliğin başında

Doğum öncesi ilk ziyarette tüm hamilelerden aşağıdaki testler istenmektedir.

Hamileliğiniz yüksek riskliyse hamileliğinizin ve doğumunuzun başarılı olmasını sağlamak için ekstra bakıma veya ilgiye ihtiyacınız olabilir. Yüksek riskli hamileliğin en yaygın nedenlerinden bazıları şunlardır:

Kan grubu, RhD tipi belirlenmesi

Bu test anne ve baba adayları arasındaki kan uyuşmazlığı olup olmadığını tespit etmektedir. Kan uyuşmazlığı tespit edilen gebelikler kadın hastalıkları ve doğum ve perinatoloji uzmanları tarafından yakın takibe alınmaktadır. Takip sırasında fetüste gelişebilecek kansızlığa (anemi) yönelik önleyici ve tedavi edici yöntemler uygulanarak olumsuz fetal ve yenidoğan sonuçlarının önüne geçilebilmektedir.

Hematokrit/hemoglobin düzeyleri

Bu test, demir eksikliği, talasemi minör, B12 eksikliğinin neden olabileceği kansızlığı (anemi) saptamak için istenmektedir. Gebelikte çoğunlukla saptanan demir eksikliği anemisidir. Sadece gıda takviyesi ile demir eksikliğinin önüne geçilemez. Bu nedenle hastaların gebelik boyunca demir takviyesi alması önemlidir.

Tam idrar tahlili ve kültürü

İdrar yolu enfeksiyonunun tespiti için istenmektedir. Gebelik sırasında gelişen idrar yolu enfeksiyonları düşük, erken doğum gibi riskleri arttırmaktadır. Ayrıca pyelonefrit denilen annenin hayatını riske atabilecek böbrek enfeksiyonlarına ilerleyebilmektedir. Bu nedenle tanısının konulup ve tedavisinin zamanında yapılması önemlidir.

TSH düzeyi:

Fetal troid bezinde 18-20. haftalara kadar çok az tiroid hormonu sentezi gerçekleşir. Fetüs özellikle ilk üç ay tamamen annenin troid hormonuna muhtaçtır. Tiroid hormonu fetal beynin gelişiminde önemlidir. Bu nedenle gebeliğin başında TSH taraması ile hipotiroidik gebelerin saptanması ve tedavi edilmesi oldukça önemlidir.

Kızamıkçık virüsüne karşı bağışıklığın belgelenmesi

Kızamıkçık enfeksiyonunun gelişmekte olan fetüs üzerinde spontan düşük, fetal enfeksiyon, ölü doğum veya intrauterin büyüme kısıtlaması gibi yıkıcı etkileri olabilmektedir. Bu nedenle ilk vizitte taranması önemlidir.

Hepatit B antijeni taraması:

Tüm hamile kişiler, tercihen ilk gebelik muayenesinde Hepatit B virüsü açısından taranmalıdır. Aşılama durumuna ve önceki test geçmişine bakılmaksızın test yapılmalıdır. Hepatit B taraması, kişinin halihazırda Hepatit B enfeksiyonuna sahip olup olmadığını ve Hepatit B'yi bebeğe bulaştırma riski altında olup olmadığını belirleyecektir. Bu, bebeğe bulaş riskini en aza indirgemek için annenin gebelik sırasında antiviral tedavi almasını ve maruziyet sonrası bebekte önleyici tedavilerin yapılmasını sağlayacaktır.

Sifiliz Taraması:

Hamilelik sırasında sifilizin tespit edilmesi ve tedavi edilmesinin faydaları hem anne hem de bebek için oldukça yüksektir.

Gebenin bilgi ve onayı dahilinde HIV taraması:

HIV'li hamile bireylerin kapsamlı tıbbi bakımı, olumlu anne sağlığı, olumlu gebelik sonuçları ve bebeğe düşük HIV bulaşma oranları ile ilişkilidir. Doğum öncesi ve doğum sırasında antiretroviral tedavi, sezaryen doğum yaptırılması ve viral baskılanmayanlarda emzirmeden kaçınılması, yenidoğanın antiretroviral ilaçlar verilerek korunması bebeğe bulaşmayı önemli ölçüde azaltılabilmektedir.

Standart kılavuzlara göre rahim ağzı kanseri taraması:

Daha önce rahim ağzı kanseri taraması yapılmayan veya güncel kılavuzlara göre tarama zamanı gelen gebeler rahim ağzı kanser taramasını yaptırmalıdır. Tarama tanının kanser öncesi evrede veya başlangıç aşamasında yakalanmasını sağlayacaktır.

Anöploidi Taraması

23 çift kromozoma sahip insan hücresinin bir ya da daha fazla kromozomu 2 kopyadan çok ya da az sayıda olduğunda anöploidi olarak adlandırılmaktadır. Trizomi 21 olarak adlandırılan Down Sendromu 21. kromozomdan iki kopya olması gerekirken üç kopya olmasından kaynaklanmaktadır. Tüm hamilelere, anne yaşı ne olursa olsun, 20. gebelik haftasından önce anöploidi taraması önerilmeli veya tanısal invazif bir prosedüler (koryon villus biyopsisi veya amniyosentez) ile ilgili bilgilendirme yapılmalıdır.

Tarama testleri yüksek anöploidi riski altındaki fetüsleri tanımlar ve iki ana kategoriye ayrılır:

Trizomi 21 (Down sendromu) ve trizomi 18 (Edwards sendromu) ile ilişkili spesifik biyokimyasal belirteçlerin anne serum düzeylerinin, spesifik ultrason belirteçleri ile birlikte değerlendirilmesi sonucunda bir risk hesaplanır. Ülkemizde en fazla kullanılan anöploidi tarama testidir.

Trizomi 21, trizomi 18, trizomi 13 ve cinsiyet kromozomu anöploidilerini taramak için anne dolaşımındaki hücresiz fetal DNA'nın değerlendirilmesi diğer bir seçenek olup giderek daha popüler hale gelmektedir ve test maliyetinin düşmesi durumunda tarama testi olarak ilk seçenek haline gelecektir.

Kromozomal anoploidi tarama testleri nelerdir:

11-14. haftalar arasında ultrasonografi ile ense saydamlığı ölçümü ve anne kanında spesifik biyokimyasal belirteçlerin birlikte değerlendirilmesi- kombine test

16-20. haftalar arasında maternal serum AFP düzeyi

6-20. haftalar arasında üçlü/dörtlü test (kombine test yapılmamışsa)

Serbest fetal DNA testi 10. gebelik haftasından itibaren uygulanabilir.

Fetal anomali taraması:

18-22. haftalar arasında ultrasonografi ile fetal anomali taraması rutin olarak yapılmalıdır. 11-14 haftalar veya 15-18 haftalar arasında erken fetal anatomik değerlendirme şüphenilen vakalarda iyi bir perinatoloji uzmanı tarafından yapılabilmektedir.

Taşıyıcı taraması:

Spinal müsküler atrofi taraması– Taşıyıcılık durumu bilinmeyen anne ve baba adayı gebelik sırasında başvurmuş ise, hem anne ve hem de baba adayından taşıyıcılık taraması yaptırması önerilmektedir.

Diyabet taraması:

Risk faktörleri taşıyan hastalarda teşhis edilmemiş tip 2 diyabet için erken diyabet taraması yapılması önerilmektedir. Riskli grupta olup tarama testi sonucu negatif çıkan hastalara ve riskli grupta olmayan hastalara 24-28. haftalar arasında şeker tarama testi yapılmalıdır.

Sağlık Bakanlığı Doğum Öncesi Bakım Rehberi’nde gebenin gebelik süresince en az dört kez muayene olması önerilmektedir.

Birinci İzlem: Gebeliğin İlk 14 haftası içerisinde yapılması önerilmektedir.

İkinci İzlem: Gebeliğin 18-24 haftaları arasında yapılması önerilmektedir.

Üçüncü İzlem: Gebeliğin 24-28. Haftaları arasında yapılması önerilmektedir.

Dördüncü İzlem: Gebeliğin 36-38. Haftaları arasında yapılması önerilmektedir.

Doğum

Yukarıdaki verilen bilgiler Sağlık Bakanlığı Doğum Öncesi Bakım Rehberi ve Türkiye Maternal Fetal Tıp Derneği’nin önerileri doğrultusunda hazırlanmıştır.

Bebeğinizi görmek için X ışınları gibi radyasyon kullanılmaz. Birçok uluslararası kuruluş ilk üç ay ultrason muayenesinde kullanılan B-mod ve M-mod ultrasonografinin, sınırlı akustik çıktıya sahip olmasından ötürü, gebeliğin her döneminde emniyetli olduğu konusunda fikir birliği içindedirler. Doğum öncesi ultrason, fetüsün genel sağlığını, büyümesini ve gelişimini değerlendirir. Hamilelikle ilgili bazı komplikasyonları ve tıbbi durumları tespit eder. Çoğu gebelikte ultrasonda herhangi bir sorunla karşılaşılmaz. Ancak durumun böyle olmadığı zamanlar vardır. Bir kadın doğum uzmanı veya perinatoloji uzmanı tarafından birçok nedenden dolayı hamilelik sırasında ultrason çekilir.

“İlk üç ay” kanıtlanabilir canlılığın gösterilmesinden ( rahim içindeki gebelik kesesinde kalp atımı olan embriyonun varlığı), 13 hafta 6 günlük gebeliğe kadar olan dönemi içermektedir. 10 haftadan önceki gebelik dönemi için “embriyo” ve daha sonraki dönem için ise “fetus” tanımları kullanılmaktadır.

İlk üç ay fetal ultrasonografi endikasyonları aşağıdakileri içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir:

Rahim içi gebeliğin varlığını doğrulamak için

Kardiyak aktiviteyi doğrulamak için

Şüpheli ektopik (rahim dışı) gebeliği değerlendirmek için

Vajinal kanama - neden olabilecek durumları değerlendirmek için

Pelvik ağrı - neden olabilecek durumları değerlendirmek için

Gebelik yaşını tahmin etmek

Çoğul gebeliklerin teşhis edilmesi veya değerlendirilmesi (ilk üç ay ultrasonu özellikle tek yumurta ikizlerinin ayırımı açısından önemlidir)

Genetik hastalık riski yüksek olan gebeliklerde tanısal amaçlı koryon villus örnekleme (CVS)

Rahim içi aracın (RİA) varken gebe kalan hastalarda RİA’nın yerinin belirlenmesi ve çıkarılmasının uygun olup olmadığına karar vermek için

Anensefali, uzuv anormallikleri, karın ön duvarı defektleri gibi belirli büyük fetal anomalileri değerlendirmek için

Maternal pelvik veya adneksiyal kitleleri veya uterus anormalliklerini değerlendirmek

Fetal anöploidiyi taramak için (örneğin ense kalınlığını ölçmek için)

Şüpheli hidatidiform mol veya diğer gestasyonel trofoblastik hastalığın değerlendirilmesi (halk arasında üzüm gebeliği olarak bilinir)

4,5 ila 8 hafta:

4,5 ila 8 hafta arasında yapılan obstetrik ultrason muayenesi, gebelik kesesinin büyüklüğünü, yerini ve sayısını gösterir; embriyoda yaklaşık 6 haftada ve sonrasında kalp aktivitesi izlenir.

9 ila 10 hafta+ 6 gün:

Hamileliğin erken döneminde embriyonik gelişim aşamasından fetal gelişim aşamasına geçerken, sonografik olarak daha fazla anatomi tanımlanabilir. Bağırsakların fizyolojik herniasyonu( fıtıklaşması) gibi bazı bulgular normaldir ve bu sürenin sonunda düzelir.

11-13 hafta+ 6 gün:

Fetal anöploidiyi taramak için ense kalınlığını ölçüldüğü dönemdir. Ayrıca nazal kemik yokluğu, kalp kapakçıklarından trikuspit kapakta yetmezlik varlığı, göbek kordonundan kalbe temiz kanı götüren duktus venozus denilen damarda akım kaybı veya ters akım gibi fetal anöploidi riskini arttıracak ultrason bulgularının olup olmadığına da bu dönemde bakılmaktadır.

Organogenezisin ana hatlarıyla bitmiş olduğu ve fetusun büyümesi ile organ olgunlaşmasının başladığı dönemdir. Transabdominal ( karın üzerinden) ultrasonla, bazende transabdominal ve transvajinal ultrasonun birlikte kullanımı ile aşağıda önerilen organların büyük kısmı değerlendirilebilmektedir.

11 – 13+6 taramasında önerilen anatomik olarak incelenecek fetal bölgeler:

Baş (Kafa kemikleri, Orta hatta falk serebri, koroid pleksusların lateral ventrikülleri doldurması) , boyun (ense kalınlığı), yüz (gözler ve lens, burun kemiği, yüz profili/mandibula, dudaklar), omurga, göğüs kafesi ( simetrik akciğer alanları, effüzyon ya da kitle varlığı), kalp (düzenli kalp atımlar, simetrik dört oda görüntüsü), batın (mide, mesane, böbrekler) , batın ön duvarı, kollar ve bacaklar, plasenta ve göbek kordonu değerlendirilmelidir.

Ayrıntılı inceleme, fetal veya plasental anormallikler açısından yüksek risk altında olan kadınlarda ilk trimesterin sonlarında yapılabilir. 11 ila 14. haftalarda ultrasonografiye tabi tutulan fetüslerde yapısal anormalliklerin genel tespit oranı yaklaşık %50’dir. Büyük anomalilerin erken gebelik haftasında ultrasonografi ile saptanabilmesi riskli annelerde erken değerlendirme, erken genetik tanı yapma ve eğer gerekliyse gebeliği daha erken haftada sonlandırma seçeneği sağlayacaktır.

İlk üç ay ayrıntılı fetal inceleme deneyimli kişiler yani perinatoloji uzmanları tarafından yapılmalıdır.

Bununla birlikte birçok önemli fetal anomalinin gebeliğin ileri dönemlerinde bulgu vereceği, fetal ultrasonun uygun cihazla ve deneyimli kişiler tarafından yapılsa bile anomalilerin en az %50’sinin bu gebelik haftalarında saptanamayacağı unutulmamalıdır.

Fetal anatomi veya anomali taraması olarak da adlandırılan ikinci üç ay ultrason taraması, hamileliğin 18 ila 22. haftaları arasında yapılan fetal organların ve vücut parçalarının gelişimini kontrol eder ve belirli doğuştan kusurları tespit edebilir. Fetüsün görüntülerini almak için 2D, 3D ve hatta 4D ultrason kullanılmaktadır. Ultrason incelemesinde olası doğuştan anomaliler açısından fetal kalp, beyin, boyun ve omurga, böbrekler ve mesane, kollar ve bacaklar, eller, parmaklar, ayaklar ve ayak parmakları, dudaklar, çene, burun, gözler ve yüz, göğüs kafesi ve akciğerler, mide ve bağırsaklar incelenmektedir. Ayrıca olası kalp ritm bozukluklarının saptanması için fetal kalp atış hızı, göbek kordonundaki kan akımı ve göbek kordonunun plasentaya bağlandığı yer de ultrasonda değerlendirilmektedir. Plasentanın (bebeğin eşi) rahim ağzını kapatıp kapatmadığından emin olmak için plasenta yerleşim yerine bakılmaktadır. Rahim ağzı (seviks) yetmezliğini öngörmek için serviks uzunluğu değerlendirilmektedir. Bebeğin içinde bulunduğu sıvı olan amniyotik sıvı miktarı ölçülmektedir.

Ultrasonla fetal anatominin taraması zararlı mıdır?

Ultrason yaptırmak güvenlidir. Çalışmalar ultrasonun sizin veya fetüs için tehlikeli olmadığını göstermiştir.

Ultrasonda anormal bir bulgu saptandığında, perinatoloji uzmanınız ek doğum öncesi testler veya tedavi önerebilir. Bazı durumlarda bekle-gör yaklaşımı sunulmaktadır. Bu, şüpheli durumun belirtilerinin izleneceği anlamını taşımaktadır.

İkinci üç ayda yapılan ultrason hangi sorunları tespit edebilir?

18-22 hafta ultrasonu tüm doğuştan kusurları bulamaz. Ancak tarama bazı ciddi durumların tespit edilmesine yardımcı olabilir:

Anensefali - Nöral tüp defekti olup, bebeğin beyninin, kafatasının ve kafa derisinin bir kısmının oluşmadığı bir doğum kusurudur.

Down sendromu veya trizomi 18 ve trizomi 13 göstergeleri.

Yarık dudak

Spina bifida - Omurgayı oluşturan kemiklerin omuriliği tamamen örtmediği ve omurilik ve ilişkili sinirlerin açıkta kaldığı bir durumdur.

Konjenital kalp anomalileri

Böbrek agenezisi (bir veya her iki böbreğin eksikliği)

Gastroşizis - Bağırsakların karın dışına çıkması durumudur.

Omfalosel - Doğumsal bir karın duvarı defektidir. Bağırsak ve karın içi organların üzerini amniyon kesesi örtmüştür.

İskelet displazisi (kemiklerle ilgili sorunlar). Kemik gelişimi ve büyümesinin normalden farklı olduğu, boy kısalığı ile karakterize bir genetik hastalıktır.

Diyafragma fıtığı – Diyaframda doğuştan olan bir delikten mide, barsak ve diğer karın içi organların göğüs boşluğuna fıtıklaşması durumudur.

İkinci üç ay ultrasonunun tespit edemediği herhangi bir durum var mı?

18-22 haftalık tarama belirli doğuştan kusurları tespit edebilse de her şeyi tanımlayamaz. Tarama, ciddi sağlık sorunlarının göstergelerini veya işaretlerini sağlamayı amaçlamaktadır. Bebeğiniz doğana kadar bilemeyeceğiniz bazı durumlar vardır. Örneğin, bazı kalp anomalileri doğuma kadar tespit edilemeyebilir, barsak problemleri daha ileri gebelik haftalarında bulgu verebilir, gelişim geriliklerinin önemli bir kısmı ilerleyen gebelik haftalarında bulgu vermektekdir.

Daha fazla teste veya ultrasona ihtiyacım olacak mı?

Kadın Hastalıkları ve doğum ve perinatoloji uzmanınız ultrasonda fetüste bir sorun saptadığında daha ileri testler önerebilir. Bu testlerden bazıları amniyosentez, koryon villus örneklemesi gibi olası bir genetik hastalık açısından tanı koydurucu testlerdir. Kalp ile ilgili bir problem düşünüldüğünde fetal ekokardiyografi yapılacaktır.

Detaylı Fetal Anomali Taraması

Yüksek riskli gebe grubunda detaylı bir fetal muayene yapılması gerekmektedir. Ayrıntılı fetal ultrason incelemesi, standart fetal incelemeye göre fetal ve plasenta anatomisinin daha ayrıntılı olarak incelenmesini gerektirir ve daha ileri beceri ve bilgi gerektirir. Ayrıntılı fetal ultrason gerekli eğitim ve becerilere sahip kişiler yani perinatoloji uzmanları tarafından yapılmalıdır.

Daha ayrıntılı bir anatomik inceleme endikasyonları (bunlarla sınırlı olmamak üzere) aşağıdakileri içerir:

Obstetrik veya aile öyküsünde genetik veya konjenital anomali varlığı

Annenin kronik hastalığı (örn. diyabet, obezite)

Annenin teratojene maruz kalması (fetal organ gelişimine zarar verecek ilaçlar gibi)

İn vitro fertilizasyon (IVF) yoluyla gebelik

Artan ense kalınlığı

Çoğul gebelik

Anormal doğum öncesi anöploidi taraması

Mevcut gebelikte bilinen veya şüphelenilen fetal anomali veya bilinen büyüme bozukluğu (örn. erken başlangıçlı büyüme kısıtlaması)

Konjenital enfeksiyonlar

Anne üzerinde opioid bağımlılığı

Alloimmünizasyon (kan uyuşmazlığından etkilenme durumunun gelişmesi)

Oligohidramnios veya polihidramnios gibi fetüsü etkileyen diğer durumlar (fetüsün içinde bulunduğu sıvının olması gerekenden az ya da çok olması durumu)

Ayrıntılı inceleme, standart ikinci üç ay maueyenesinde incelenen tüm unsurlarını içerir. Ayrıca, standart muayenenin ötesinde, standart muayene sırasında belirlenen veya şüphelenilen ultrason bulguları daha ayrıntılı olarak incelenmektedir.

Ayrıntılı fetal anatomik değerlendirmede;

Santral Sinir Sistemi: Tüm ventriküller, koroid pleksus, parankim, sisterna magna, serebellar vermis ve korpus kallosum dahil olmak üzere kafatası ve kafa içi anatomisi değerlendirilir.

Ense kalınlığı dahil boyun kısmı

İç ve dış yüz yapıları (örn. profil, damak, göz çukurları, mercek, burun/burun kemiği, çene)

Kulaklar

Kardiyovasküler anatomi (dört odacık, çıkış yolları ve üç damar torasik görünümü ötesinde ayrıntılı değerlendirme)

Diyafram ve akciğer dokusu- kitleleri/kistleri, kaburgalar dahil göğüs kafesi

İnce ve kalın bağırsak

Safra kesesi, karaciğer

Dalak

Böbrek üstü bezleri

Böbrekler ve renal arterler

Omurga

Eller, ayaklar, parmaklar (sayı ve konum), humerus, femur, ulna, radius, tibia, fibula dahil uzuvlar

Genital bölge

Göbek kordonu (yapısı)

Plasenta (loblar, kitleler, anormal yapışma)

Neoplazmlar

Genişletilmiş biyometri